Logo van FitPoint Health & Fitness - Sportschool in Helmond

Online Inschrijfformulier

Personalia

* = verplichte velden

*Voornaam:

Tussenvoegsel:

*Achternaam:

*Geboortedatum:

*Geslacht:

*Straatnaam:

*Huisnummer:

*Postcode:

*Plaats:

Telefoonnummer:

06-nummer:

E-mail:

Medische Gegevens

Bent u op dit moment onder behandeling van een arts, specialist en/of therapeut? Ja Nee
Heeft u spier- of gewrichtsproblemen? Ja Nee
Heeft u Longproblemen? Ja Nee
Heeft u rugklachten (gehad)? Ja Nee
Heeft u hartklachten (gehad)? Ja Nee
Heeft u een chronische ziekte? Ja Nee
Bent u in het verleden geopereerd? Ja Nee
Heeft u een hoog bloedcholesterolgehalte? Ja Nee
Heeft u een hoge bloeddruk? Ja Nee
Rookt u? Ja Nee
Heeft u overgewicht? Ja Nee
Gebruikt u (regelmatig) medicijnen? Ja Nee
Bent u in de laatste 3 maanden zwanger geweest? Ja Nee
Bent u nu of in het verleden door een arts, specialist of therapeut geadviseerd om NIET te gaan sporten? Ja Nee

Indien u hierboven ergens ja heeft ingevuld kunt u hier een nadere toelichting geven:

Betalingsgegevens

Alle abonnementsbetalingen geschieden via automatische incasso.Alle abonnementen, met uitzondering van de jaarabonnementen en de 10X Fitnesskaart, worden stilzwijgend automatisch verlengd.


Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan FitPoint te Helmond, om van zijn/haar hieronder genoemde rekening bedragen af te schrijven wegens contributie.

*Naam rekeninghouder:

*Rekeningnummer:

Abonnement
Trainingsfrequentie
Onbeperkt 2 X per week 1 X per week
10 X Fitnesskaart
Betalingstermijn
Jaar 3 maanden 1 maand

Vanaf welke datum wilt u dat het abonnement ingaat:

Wij vinden het erg fijn dat u voor FitPoint heeft gekozen. We zouden dan ook heel graag willen weten hoe u bij ons bent terechtgekomen:
Via Vrienden, Kennissen, Familie Via Fysiotherapie Via mijn huisarts of specialist
Zelf gevonden op het internet
Via advertentie in:  
Anders, namelijk:  


Ik verklaar hierbij alles waarheidsgetrouw te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en huisregels.